Fundacja Memento

Aktualności

  • slajd buj
  • slajd ksiazka

Ankieta

  1. Imię i Nazwisko osoby zgłaszającej
    Prosimy o wpisanie imienia i nazwiska.
  2. Imię i Nazwisko osoby zagrożonej
  3. E-mail(*)
    Prosimy o uzupełnienie adresu e-mail
  4. Wiek osoby zgłającej(*)
    Prosimy o zaznaczenie
  5. Płeć(*)
    Prosimy o zaznaczenie
  6. Kim jesteś?



    Invalid Input
  7. Jak długo i jakie środki odurzające (alkohol, narkotyki, leki) przyjmuje osoba zagrożona
    Invalid Input
  8. Czy osoba zagrożona wyraża chęć i zgodę na podjęcie leczenia?
    Invalid Input
  9. Jakiej informacji od nas oczekujesz?(*)
    Prosimy o uzupełnienie tego pola
  10. Oświadczenie(*)
    Prosimy o zaznaczenie tego pola.
  11. Przepisz kod z obrazka
    Nieprawidłowa wartość, prosimy o ponowne uzupełnieine.

strojka
Joomla Templates
russia
turne
stati na zakaz